Inschrijven

U wilt zich inschrijven bij Apotheek Berlicum.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven Apotheek Berlicum

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u zich online inschrijven bij deze apotheek. Wilt u alleen een wijziging doorgeven dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Soort melding*
Ingang wijzigingsdatum:
MM slash DD slash JJJJ
Inschrijving
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Geslacht*
- Man
- Vrouw
BSN / Sofinummer*
Adres*
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode
Telefoon (mobiel en/of huis)*
E-mailadres*
Voor medicatie en/of andere producten die wij niet rechtstreeks bij uw verzekeraar kunnen declareren sturen wij u een factuur. Door het ondertekenen van dit inschrijfformulier verleent u ons toestemming voor automatische incasso, als u het rekeningnummer (IBAN) invult.
Ik geef toestemming voor automatische incasso; Rekeningnummer (IBAN)
Huisarts*
Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang. Medicatiebewaking is één van de belangrijkste taken van de apotheek. Bepaalde medicatie gaat niet samen of is om bepaalde redenen niet geschikt voor u. Daarom dient de apotheek op de hoogte te zijn van uw volledige medicatieoverzicht en is medicatieoverdracht tussen zorgverleners belangrijk. Medicatieoverdracht opvragen
Medicatie opvragen*
Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek?:
- Ja
- Nee
Vorige apotheek (naam en plaats):*
LSP en Lab4apo*
Geeft u toestemming dat het medicatiedossier en laboratoriumuitslagen kan worden ingezien en uitgewisseld tussen mijn apotheek en andere artsen of apotheken, mits er een zorgvraag is? (= LSP + Lab4apo)
- Ja
- Nee
• Ik wil me ook aanmelden voor de 24/7uitgifteautomaat*
Zie voor de voorwaarden, de link boven aan het inschrijfformulier.
- U wilt geen gebruik maken van de 24/7uitgifteautomaat
- U gaat akkoord met de ingebruik name van de 24/7uitgifteautomaat
Belangrijke gegevens / Opmerkingen
Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)
Adresmutatie
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Geslacht*
BSN / Sofinummer*
Voorgaande adres
Straat + huisnummer Stad Staat / provincie / regio Postcode
Nieuwe adres
Straat + huisnummer Stad Staat / provincie / regio Postcode
Uitschrijving
Naam
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Geslacht*
BSN / Sofinummer*
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven Apotheek Berlicum

Inschrijving

Adresmutatie

Uitschrijving